Wójt Gminy Głogów
Ul. Piaskowa 1
67-200 Głogów

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu służbowy:.....................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	branżowa szkoła I stopnia,
b)	centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie zawodowe realizowane w formie turnusu dokształcania teoretycznego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
danym zawodzie, należy wskazać czy rozwiązanie umowy nastąpiło z winy pracodawcy oraz podać  przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
      
  13. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą 
     o rzemiośle?: 
a)	tak
b)	nie*)
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się 
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Oświadczenie o poniesionych kosztach,
•	Inne dokumenty/informacje na prośbę organu. W przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji, organ ma prawo prosić wnioskodawcę dokumenty/informacje niezbędnych do ich wyjaśnienia.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................						     .............................................................
        miejsce i data				                  			   podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych przez Gminę Głogów

Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1).

1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Wójt Gminy Głogów w Urzędzie Gminy Głogów przy ul. Piaskowej 1 w Głogowie, tel. 76/8365555

2)	W sprawach związanych z Pani/Pana danymi osobowymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych (IOD): e-mail: iodo@amt24.biz, tel: 76 300 01 40 
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu dofinansowania pracodawcom kosztów kształcenia młodocianego pracownika.
4)	Podstawą przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust.1 lit. c RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, oraz na podstawie  ustawy Prawo oświatowe  (tekst jedn.: Dz.U. z 2019 r., poz. 1148)
5)	Odbiorca lub kategorie odbiorców: Podmioty upoważnione na podstawie zawartych umów powierzenia oraz uprawnione na mocy obowiązujących przepisów prawa.
6)	Dane przetwarzane będą przez okres 2 lat od zakończenia roku kalendarzowego, w którym został złożony wniosek.
7)	Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania oraz ograniczenia ich przetwarzania.
8)	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-913 Warszawa.
9)	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.
10)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia wniosku. 

…………………………………………… 
Czytelny podpis wnioskodawcy